山路上的慢病“续方”人

东南网11月9日报道（本网记者 周涛）“药开了，更要管到位。”话音落下，刚值完夜班的林建华正忙着将血压计、血糖仪、桌牌和几箱药品搬上服务车。10月28日，是福鼎市第二医院“微诊室—大篷车”赴村送医的日子。

车辆驶出医院门口，沿着蜿蜒盘旋的山路，一路驶向吉坑村。当日，村里正举办民俗活动，不少在外务工村民返乡，往日静谧的山村多了几分热闹。林建华是该院急诊科医生，同时担任家庭医生签约服务第七团队队长，这般崎岖的山路，她已经往返奔波了两年。

初进村：不是老人“不听话”，而是缺少持续管护

吉坑村户籍人口700余人，实际常住人口仅52人左右，大多是留守老年人。过去，村里患有高血压、糖尿病等慢性病的老人，用药全靠委托偶尔回乡的子女、亲友进城代购。2024年10月底，福鼎市“微诊室—大篷车”首次开进吉坑村，将定期健康检测、依据身体指标调整用药、常态化用药指导一同送到村民家门口。

“大篷车”巡诊间隙，林建华医生与村内老人聊身体近况，叮嘱日常注意事项。东南网记者 周涛 摄

“起初，迎接我们的是一张张好奇的脸。有人私下议论，会不会是走走过场？虽然有质疑，村民们还是在村医和村干部的引导下前来体检、开药。”林建华回忆道，“第一次给村民测血糖，我心里咯噔一下，连续好几位村民的空腹血糖都测出十几。血压也普遍偏高，收缩压190、200的接连出现。我和同事都怀疑是不是设备坏了，直到互相给对方测了一遍，才确认设备没坏。”

让她揪心的是，许多患有慢性病的老人服药极不规律，血压稍有回落便擅自停药，身体出现不适才又重新吃药。

通过和多位老人深入交谈，林建华找到了问题根源。原来，以前老人代购的药一直没变过，没人根据指标帮他们调整。有老人血糖低了还在吃降糖药，出现低血糖，吓得停了药，等血糖降下来就彻底不吃了。“我们哪知道要调药啊。”还有老人说，自己在家测血压，“测一次高，测一次高，后来没信心了就不测了”。 

“问题不在老人不听话，在于他们从来没有得到过连续的、专业的用药指导。”林建华说，大篷车要补的正是这一环：把连续、专业的用药指导送进村。

诊桌前：药不是吃给医生看的

车到吉坑村。村部二楼会议室墙上，“福鼎市第二医院微诊室——大篷车送医服务”的横幅还挂着。林建华笑着说，上次来挂的忘了摘，这次正好不用再挂。

吉坑村村委楼内，林建华正在为老人问诊。东南网记者 周涛 摄

穿上橙色马甲，她和同事熟练摆开桌牌、药品。一头是诊疗取药，一头是测血糖血压、家庭医生签约。老人们熟门熟路：先到护士台测血压、血糖，登记家庭医生签约信息；随后拿着测量结果，到林建华的诊桌前排队问诊、开药。林建华查看数据、询问近况、核对既往用药、开药，每个环节都不马虎。开完药，她总要叮嘱一句：“一定要按时吃，不能自己停。”

正说着，一位老人拿着刚测好的血压、血糖记录挤到诊桌前，把单子往桌上一放。林建华接过单子，一边看一边问：“最近药按时吃没有？”老人嘿嘿一笑，不答。林建华脸一沉：“又没按时吃？”老人讪讪道：“吃了吃了，就是有时候忘了。”林建华看着单子上的数字，声音提高了半度：“叔，这个降压药不是吃给医生看的，是吃给你自己保命的。你身体稳住了，也少给子女添负担。”老人不吭声，点了点头。

林建华再三叮嘱老人按时服药。东南网记者 周涛 摄

“没办法，不‘吓唬’他们记不住。并发症说轻了他们不当回事。”林建华后来解释。她便把高血压、糖尿病可能带来的并发症一一列举，告诉老人一旦发病会有什么后果，再用一个个案例讲规律服药的好处：“高血压、糖尿病只要规律吃药，大多能控制住。别光想着天天吃药麻烦，真要等到中风了、心梗了、肾出问题了，那才是大麻烦。是每天按时吃药麻烦，还是躺到医院里麻烦？”

村委楼内，陆陆续续有老人结伴前来。坐诊持续到中午十一点，早早开好药的杨德忠老人却没有走。他在等林建华坐诊结束，想请她到家里给自己的妻子入户看看。

林建华和团队开展入户服务途中。东南网记者 周涛 摄

杨德忠的妻子名叫郑秀英，是吉坑村4名上门服务对象之一，患重性精神疾病。推开门，郑秀英见林建华进来，神情有些戒备。林建华不急着测，先拉家常，等她情绪松下来，才慢慢拿出血压计。郑秀英不肯伸胳膊，林建华耐心哄着，杨德忠在旁边帮着安抚，试了几次才把袖带绑上。

入户为老人进行健康体检和问诊。东南网记者 周涛 摄

测完血压血糖，林建华翻出之前的记录比对，把药怎么调当场定下来，又叮嘱杨德忠几句照护注意事项。“谢谢林医生，我自己血压血糖也高，每次来开完药都不敢走，就怕她哪里不对。”杨德忠说。林建华拍拍他胳膊：“你也要顾好自己的身体。你稳住了，才能更好地照看她。”

一名医生、一名护士、一名家庭签约医生，橙色马甲在村里穿梭，剩下几户也依次完成入户随访。“目前几位入户对象状态都比较稳定，我们过来也是看看他们的近况。”林建华说。

等全部忙完，已是中午12点多。刚准备结束行程去吃午饭，林建华接到院里打来的电话，聊了许久。末了，她转头跟同事打招呼：“饭先不吃，要赶回医院一趟。”原来，有位转去闽东医院的患者不愿意在那边住院，一定要回来，她要回去看看情况。

山路上：多等半小时，把服务送到群众跟前

返程途中，谈及“微诊室—大篷车”两年多来的变化，林建华想了想，说：“如今服务流程更加规范，出诊频次也明显提升，过去半年才来一次，现在每月都会进村巡诊。”

“进村的时间也不再固定，一切跟着村民的实际需求调整。采茶时节，村民趁着清晨凉爽上山劳作，中午才归家，劳累之后检测的身体指标会存在偏差，我们就把巡诊改到下午开展。”林建华继续道，每一次下乡，团队都会在原定计划基础上多预留半小时，等候干完农活匆匆赶来的村民。“我们多等候一会儿，老百姓就不用急着赶路奔波。”

两年下来，吉坑村患有慢病的老人们血压、血糖等指标比之前稳定了许多。一个月来一次，一次开够一个月的药；每次开药都根据当天指标和过往指标形成的健康档案综合研判，药开得更准了。加上每次叮嘱，以及林建华交代老人们彼此监督，大家用药也更规律了。

“林医生心细。每次进村前，都要和我把老人的用药情况摸一遍：谁的药快吃完了、谁上次指标不稳，她心里都有本账。”一起跟随出诊的村医池秀玲说，“哪个老人情绪不对，她也能看出来，总要再多问两句。有些老人不配合，她从不急，慢慢哄着来。我跟她出诊多了，也学到不少问诊技巧。”

林建华跑村的这份劲头，院里的同事也深有体会。福鼎市第二医院工会负责人说：“值完夜班还要赶大篷车，是常事，从来没听她叫过苦。院里13支公共卫生服务团队要覆盖全镇的村医空白村，压力摆在那里，她该跑的路一趟没少跑。每次回来，她还常在工作群里和其他服务团队分享服务经验。她身上那股阳光、主动、热情的劲儿，还有这份坚守和负责，十分难得。”

对于夸奖，林建华有些不好意思。她笑说，“大篷车”能一趟趟跑下来，不是她一个人的功劳：护士测指标，药师核药，公卫人员登记签约，村医带路入户，少一环都跑不顺。她只是把自己那一环做实。

车子驶离山村，早已过了饭点。药箱空出一格，健康档案里又多了几笔。对吉坑村的老人来说，“续方”早已不止接续开药这么简单——是有人牢记你上一次的身体指标，也是下一个月，山路上这抹橙色身影，依旧会赶来，问上一句：“药，按时吃了吗？

（注：为保护患者及家属隐私，文中杨德忠、郑秀英均为化名。）