“前移+下沉+上门”：福鼎桐山打造基层健康服务“三驾马车”

东南网10月29日讯（本网记者 周涛）“现在不用出村，大篷车上门就能看病拿药，还能用医保报销！”福鼎市桐山街道古岭村村民林阿婆的感慨，道出了基层医疗服务的暖心变化。

福鼎市桐山街道社区中心自2024年11月23日搬迁新院以来，以群众获得感、政府观感、职工成就感为核心目标，围绕服务深度、覆盖广度、惠民力度三大维度，将公共卫生服务、家庭医生签约、慢病管理、医防融合等核心职责融入服务全流程，逐步塑造出兼具专业质感与民生温度的桐山特色卫生健康服务品牌，并顺利通过国家卫健委“优质服务基层行”推荐标准和“社区医院”创建评审。

推动门诊前移让慢病管理“全链条精准化”

在传统基层医疗中，患者被动上门、服务碎片化曾是慢病管理的痛点。桐山街道社区中心将服务端口前移至门诊大厅，以家庭医生团队为核心，构建“检测-建档-诊疗-随访”的全链条慢病管理体系。 

中心整合在岗职工与乡医力量，科学划分13个家庭医生签约服务团队，每个团队采用“1名全科医生+1名全科护士+1名公共卫生人员”的“3+X”专业配置，确保兼具诊疗诊断、护理操作、健康管理的综合能力。

导医台内完成基础信息数据收集。桐山社区卫生服务中心供图

团队实行“每日轮岗值守制”，每天固定1个团队在门诊大厅的导医台驻点，各岗位职责清晰且紧密衔接：为到院患者免费检测血糖、血压、体温，同步核验医保身份、采集有效联系方式，操作前严格校准设备以保障数据准确；公共卫生人员即时将检测数据与身份信息录入居民电子健康档案系统，对异常数据标注“慢病高危”或“慢病管理”标签，针对已建档的高血压、糖尿病患者制定个性化回访计划；全科医生则依托完整的基础数据，精准判断患者慢病控制情况，避免重复检查，接诊时聚焦用药调整与自我管理指导，让诊疗更具针对性。 

服务端口前移至门诊大厅。桐山社区卫生服务中心供图

中心还对服务流程做“减法优化”，患者无需额外挂号，可直接前往导医台，10分钟内完成检测与信息采集；家庭签约团队工作人员同步更新档案，确保医生接诊时已掌握完整信息，形成“检测-诊疗-回访”的闭环，让慢病管理从“单次服务”变为“长期跟进服务”。

如今，该中心日均门诊量从搬迁前的200人次大幅增长至460人次，就诊高峰时段大厅内居民有序就医，挂号窗口高效运转，候诊区老人从容交流，医护人员细致答疑的场景处处可见，越来越多群众在家门口就能享受到便捷优质的医疗服务，基层健康服务的获得感与满意度持续提升。

往社区扎根打造15分钟健康圈

“去医院要排队，小毛病不想跑”——这是不少社区居民的就医顾虑。为破解此问题，桐山街道社区中心联合桐山街道办事处，依托社区党群服务中心的“便民办实事”平台，打造“15分钟健康服务圈”，同步推进家庭病床服务落地，让医防融合真正走进居民日常生活场景。

进入社区为群众开展健康监测。桐山社区卫生服务中心供图

中心根据各社区常住人口规模、老年人口占比与慢病患者数量，在10个核心社区的党群服务中心“便民办实事大厅”设立标准化健康服务台。服务台配备基础检测设备、健康宣传资料架与诊疗咨询桌椅，每周四上午8:00-10:00固定安排1个家庭医生团队驻点。

社区内设置“便民办实事大厅”。桐山社区卫生服务中心供图

驻点服务聚焦居民高频需求：针对社区内行动便利的慢病患者，通过社区网格员在网格微信群提前1天预告，引导患者到服务台免费复查、调整用药方案；结合季节高发疾病，团队携带针对性宣传折页，为居民解答“高血压患者如何安全度夏”“糖尿病饮食搭配”等问题，对老年居民、肥胖人群等慢病高危群体，主动邀请免费检测，建立“社区高危人群台账”，对符合家庭病床条件的人群重点标记，以便后续精准对接服务。

针对行动不便的卧床老人、残疾人、重症慢病患者，中心建立“特殊群体台账”，提供“定期上门+按需响应”的定制服务，对符合医保政策的对象协助办理家庭病床。团队每月至少1-2次上门，在家庭病床服务框架下开展基础检测、用药指导、换药等规范护理操作，同步评估病情变化并更新诊疗方案；同时检查居家环境中的健康隐患，向家属讲解照护要点，确保家庭病床服务与居家照护有效衔接。

桐山社区卫生服务中心主任郭泰辉表示，“定点服务覆盖多数人、上门服务保障特殊人、家庭病床兜底困难人”的模式，让医防融合从“阶段性活动”变为“常态化服务”，切实拉近了健康服务与居民的距离。

向农村延伸 大篷车微订单的“移动化保障”

桐山街道辖区内4个行政村下辖的30余个自然村，多分布在偏远山区，地理位置相对偏远。留守老人占比高、出行不便，曾是农村慢病管理的难点。为此，桐山街道社区卫生服务中心创新推出“大篷车微订单”服务模式，将“移动慢病管理站”直接开到村民家门口，破解“出村难、看病远”的困境。

“大篷车”走进偏远乡村。桐山社区卫生服务中心供图

据介绍，“健康大篷车”车内配备可现场出报告的便携式心电图仪、支持基础检查的彩超设备，以及30余种常用慢病药品，可满足农村居民核心医疗需求。在服务调度上，中心提前1周与乡医沟通确定进村时间（每周固定2天：每周二、周四，每次覆盖1个自然村），由乡医发布预告，村民可提前告知需求，中心根据“需求清单”调整药品与设备配置，实现“按需服务”。更让村民满意的是医保衔接服务——中心为“大篷车”配备移动医保结算终端，村民在车内完成检查、诊疗、取药后，可直接用医保卡现场结算，报销比例与社区中心门诊一致，无需额外垫付费用。

“健康大篷车”团队开展服务。桐山社区卫生服务中心供图

值得一提的是，“健康大篷车”团队在服务过程中，还特别注重人文关怀：优先为行动不便的老人服务，医生用方言讲解病情与用药方法，护理人员帮老人整理药品并标注用药时间，公共卫生人员更新健康档案后告知下次服务时间。“‘专业服务+暖心细节’的组合，让农村群众在家门口就能享受与城区同等的医疗保障，真正实现‘医疗资源多跑路，群众少跑腿’。”郭泰辉说。

据统计，从2024年12月到2025年10月，“微诊室大篷车”已为古岭村、岭头村等偏远山村的247位村民送医上门，累计医保报销12252.23元，有效破解了山区群众看病难题。

从门诊前移的“精准管理”，到社区覆盖的“常态服务”，再到农村上门的“移动保障”，桐山街道社区中心始终以“群众需求”为出发点，以“职责落地”为支撑点，在基层健康服务与慢病管理的实践中不断细化流程、优化体验。

郭泰辉表示，未来，中心将继续紧跟群众需求变化，探索线上预约、慢病病种拓展等服务升级方向，持续擦亮桐山卫生健康服务品牌，为基层医防融合工作提供更接地气、更具实效的实践样本，为健康福鼎建设注入基层力量。