监管医疗服务 医保可从这些点切入

无论是城镇职工医保、城镇居民医保，还是新农合、大病医保，都面临着不合理检查、不合理治疗、不合理收费及欺诈骗保等亟待解决的问题。那么，在当前的制度运行环境下，医疗保险如何对医疗服务行为进行监管呢？笔者将医疗保险对医疗服务行为监管的方式进行了总结，希望能为监管工作提供思路。

1.按监管对象分为对医院、医师、医技人员、护理人员、收费人员进行监管。对医院，主要通过定点医疗机构医保诚信体系建设、医院分类分级管理办法等一系列监管指标来实施。对医师，可以借助《医保医师管理办法》《医疗行为规范》等制度，也可以通过检查医师处方、医嘱、手术记录等来实施监管。对医技人员，主要是通过对特殊检查化验等指标进行监管。对护理及收费人员，主要是监管其收费项目，例如心电监护、输液、供氧计费收费等。

2.按监管过程分为事前监管、事中监管、事后监管。以住院为例，事前监管是指医院、医护人员对医保政策执行前的宣传、解答及识别操作的监管，例如核查参保人员人、证是否相符，处方医嘱是否符合医保有关规定等。事中监管是指对参保人员从办理入院接受检查、治疗到办理出院手续的过程监管。事后监管是指医疗机构将已出院参保人员住院信息上传至医保监管者，由监管者对报送数据进行分析、对报送病历进行抽查审核。

3.按支付方式分为按服务项目付费、按服务单元付费、按病种付费、总额预付、复合式付费的监管。按项目付费方式下的监管最常见，即核查每一个支付项目是否合规。按服务单元付费方式下的监管，主要针对这种支付方式容易诱导医院或医生延长患者住院天数、增加门诊人次、拒收重患者、减少提供必要服务等不规范行为。按病种付费方式下的监管，主要针对诊断是否明确、医院是否夸大患者病情，或者是否符合支付条件等。按总额预付方式下的监管，主要针对推诿危重患者、额度用完以后拒收患者、减少服务数量、降低服务质量等。按复合式付费方式下的监管，需要综合考虑不同组合方式的特点。

4.按监管内容分为五相符、四合理、三目录。五相符即证（医保证）与人、人与病、病与药、药与量、量与钱相符。四合理即合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。三目录即基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施目录。

5.按参保人员就医地分为统筹区内监管、统筹区外监管。统筹区内监管是对本地定点医疗机构及其从业人员医疗服务行为的监管。统筹区外监管是医疗保险监管者对在本统筹区参保但因异地居住、转诊或急诊在统筹区外就医，因而引起的对外埠医疗服务行为的监管。这种监管可分为两种形式：一是本地医疗保险监管者直接对外埠医疗服务行为监管，二是请外埠医疗服务行为发生地的医疗保险监管者给予协作式监管。（作者单位：湖北省荆门市医保局）